İSTANBUL ANADOLU İNFAZ HÂKİMLİĞİNE DOSYA NO         : ……./… ESAS KARAR NO         : ……/…… KARAR İLAMAT NO        : ……./……. İLAMAT HÜKÜMLÜ          : ……T.C …… KONU                   : DENETİMLİ SERBESTLİKTEN YARARLANMA VE

………. İNFAZ HÂKİMLİĞİNE DOSYA NO            : …../… ESAS KARAR NO            : …../… KARAR İLAMAT NO          : …./…….. İLAMAT HÜKÜMLÜ            : … T.C. …… KONU  

…..İNFAZ HAKİMLİĞİ’NE                                       ……….. KONU        : Ceza İnfaz Kurumu İdaresinin eşimle (oğlumla/babamla/kardeşimle) ilgili tecrit işlemini şikayet             Eşim(oğlum/babam/kardeşim….)…… Ceza İnfaz Kurumunda ….tarihinden itibaren tutuklu olarak bulunmaktadır.(….) tarihinden bu yana da hukuka