……….ASLİYE CEZA  MAHKEMESİ  HAKİMLİĞİNE

                                                                     …………

TALEPTE  BULUNAN

ŞAHIS                  : …….. –TC-……

ADRES                :

TEL                      :

KONU                  : ARŞİV   KAYDININ SİLİNMESİ

AÇIKLAMALAR:

Ben talepte bulunan olarak, …………………. YILINDA …………… cumhuriyet başsavcılığında yargılandım ve …./……/…… yılında arşiv kaydıma işlenen suçumun silinmesi için yüce mahkemenizden  iş bu  dilekçem ile müracaat ederek gereğinin  yapılmasını saygılarımla  arz  ve  talep  ederim.

 …./……/…… 

TALEPTE  BULUNAN 

ŞAHIS:……