……… İCRA MÜDÜRLÜĞÜ’NE

Muvafakat Veren : …… T.C ……..

DOSYA NO                : ….. / E.

………….  alacaklı olduğu …… İcra Müdürlüğü’nün ……/ Esas sayılı dosyasına borçlu durumdayım. Borcumu kabul etmekteyim. Maaşımın hacizli olması durumunda bile; kesintiler haricinden kalan maaştan, her ay ……… TL kesilmesine muvafakat ediyorum. Maaş almakta olduğum kuruma belirttiğim şekilde ve miktarda maaş haczi gönderilmesini kabul etmekteyim.

Gereğinin yapılmasını arz ederim.

Tarih …/…./….                            

BORÇLU

(MUVAFAKAT VEREN)